杜娟医生的科普号

疫苗接种指导建议总则1.建议在风湿免疫性疾病患者中积极开展预防接种。2.通常情况下，建议在疾病稳定期进行预防接种。如有可能，在免疫抑制治疗开始2~4周前接种。3.建议首选接种灭活疫苗和重组蛋白疫苗，可选择mRNA疫苗，不建议接种病毒载体疫苗。在其他工艺疫苗可获得的情况下，不建议接种减毒活疫苗。4.建议在疫苗接种前接受专科医生评估。对既往疫苗针对疾病的感染史、疫苗接种史、患者疾病状态和免疫调节药物的使用进行评估。5.患者接种后可能出现异常的免疫应答和不良反应，推荐在专科医生指导下诊治。6.根据中国接种要求进行新冠病毒疫苗接种。一、流感疫苗中国应用的疫苗类型：成人使用的三价灭活疫苗（IIV3）和四价灭活疫苗（IIV4）。接种建议：（1）建议接种：建议所有风湿免疫病患者每年接种流感病毒灭活疫苗，免疫程序按照疫苗说明书执行，全程接种。推荐在使用小剂量糖皮质激素即≤10mg/d的泼尼松及等效剂量的其他糖皮质激素时完成接种；使用10~20mg/d泼尼松等效剂量或更高剂量糖皮质激素的患者仍可接种流感疫苗。（2）建议调整接种或用药时机：①如未使用抗CD20单抗治疗，建议使用前至少2周接种流感疫苗。如已经使用，则可按照免疫计划接种流感疫苗和药物使用时间的更长间隔有利于增强疫苗应答。②使用甲氨蝶呤治疗的患者建议在接种后停用2周。③接受生物制剂如肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素6抑制剂、白细胞介素12/23抑制剂和白细胞介素17抑制剂治疗的患者，无须停止药物。二、肺炎球菌疫苗中国应用的疫苗类型：23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）、13价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13，用于6周龄至5岁婴幼儿和儿童，暂未获批成人适应证）。接种建议：（1）建议接种：65岁以上风湿免疫病患者和18岁以上接受免疫抑制治疗的风湿免疫病患者均建议接种肺炎球菌疫苗，免疫程序按照疫苗说明书执行。免疫抑制患者建议在免疫抑制治疗开始前2~4周接种，并在5年后加强接种1剂PPV23。（2）建议调整接种或用药时机：①使用抗CD20单抗治疗的患者，建议在下一剂抗CD20单抗使用前至少2周接种疫苗。②接种时糖皮质激素建议小于20mg/d泼尼松等效剂量，低于10mg/d更优。③接受生物制剂如肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素6抑制剂、白细胞介素12/23抑制剂和白细胞介素17抑制剂治疗的患者，无须停止药物。④鉴于不良事件的潜在风险，肺炎球菌疫苗在隐热蛋白相关周期性综合征（CAPS）患者中的接种应谨慎考虑。三、新冠病毒疫苗中国新冠病毒疫苗的临床研究和使用经验在不断积累，临床证据逐渐增多，对疫苗有效性和安全性的认识也将进一步增加。对患者基础免疫状态的评估和接种时机选择有助于改善疫苗接种后的免疫应答水平。中国目前应用的疫苗类型：灭活疫苗、重组蛋白疫苗、腺病毒载体疫苗、mRNA疫苗。接种建议：（1）建议接种：所有患者可接种病毒灭活疫苗、重组蛋白疫苗和mRNA疫苗，免疫程序按照疫苗说明书执行，全程接种。完成常规基础免疫系列接种后，根据中国疾控中心推荐进行加强接种。（2）建议调整接种或用药时机：①使用抗CD20单抗治疗的患者，建议在下一个疗程抗CD20单抗治疗使用前至少2周接种疫苗。②接种时糖皮质激素建议小于20mg/d泼尼松等效剂量，低于10mg/d更优。③使用环磷酰胺治疗的患者，建议在注射前1~2周接种疫苗。④使用非甾体抗炎药的患者，建议接种前停药24h。⑤使用其他免疫抑制剂的患者，如病情许可，建议接种前后停药1~2周。如不能实现，建议在给药间隔接种。⑥使用羟氯喹和静脉用免疫球蛋白的患者，无须调整接种时机。⑦新冠病毒感染史的患者建议相隔3~6个月后接种疫苗。（3）有以下情况谨慎接种，快速进展性肺部病变病史的炎症性肌病患者；抗磷脂综合征患者；既往出现动静脉血栓、血栓性微血管病、毛细血管渗漏综合征、脑脊髓炎、噬血细胞综合征、多系统炎症综合征的患者，建议在医生指导下谨慎接种。抗凝治疗不是新冠疫苗接种的禁忌证。（4）接种后监测：风湿免疫性疾病患者接种前后建议检查自身抗体等血清学相关指标，如存在无法缓解的不适，立即至专科医生处诊治。中国应用的疫苗类型：重组蛋白疫苗（50周岁及以上人群，扩大年龄范围和特殊人群接种的研究正在进行中）；减毒活疫苗（40周岁及以上人群）。接种建议：（1）建议接种：50岁以上患者（可以在应用糖皮质激素和免疫抑制剂的情况下）全程接种重组蛋白疫苗。免疫程序按照疫苗说明书执行。带状疱疹再激活的患者急性期发作3个月后可以接种，有助于预防PHN。小分子靶向药JAK抑制剂使用前建议接种带状疱疹疫苗。如疫苗适应人群扩龄，建议接受免疫抑制治疗的18岁以上患者接种重组蛋白疫苗。（2）建议调整接种或用药时机：①带状疱疹急性发作期暂缓接种。②使用抗CD20单抗治疗的患者，建议在下一剂抗CD20单抗使用前至少2周接种疫苗。③如在小分子靶向药JAK抑制剂使用前接种带状疱疹疫苗，建议2剂接种后至少间隔2周再给予JAK抑制剂治疗；如在JAK抑制剂使用中，建议每剂接种前后停用JAK抑制剂1~2周。④使用大多数免疫抑制剂的患者，如病情许可，建议接种前后停药1~2周。⑤接种时糖皮质激素建议小于20mg/d泼尼松等效剂量，低于10mg/d更优。五、人乳头瘤病毒疫苗中国应用的疫苗类型：重组蛋白疫苗。接种建议：（1）建议接种：年龄18~45岁患者尤其是系统性红斑狼疮患者，均建议接种HPV疫苗。可选择2价、4价和9价HPV重组蛋白疫苗，接种年龄和程序按照疫苗说明书执行，全程接种。（2）建议调整接种或用药时机：使用抗CD20单抗治疗的患者，建议在下一剂抗CD20单抗使用前至少2周接种首剂疫苗。（3）免疫抑制剂的影响：由于疫苗接种周期较长，可以在使用糖皮质激素和免疫抑制药物的情况下接种。甲氨蝶呤和肿瘤坏死因子抑制剂不影响免疫后的血清转换率（抗体滴度增加超过4倍），吗替麦考酚酯和小剂量糖皮质激素对HPV16和HPV18的血清转换率有轻度影响。（4）有以下情况慎重接种：既往表现为吉兰-巴雷综合征和脑脊髓炎的患者。六、乙型肝炎疫苗中国应用的疫苗类型：重组蛋白疫苗。接种建议：（1）建议接种：建议未感染乙肝病毒并且未检测到血清保护性抗HBsAb的所有患者接种：①免疫程序按照疫苗说明书执行，全程接种。②如果接种益处高于风险，活动期患者在风湿免疫专科医生评估和监测下可以接种。③存在免疫性疾病神经系统累及、结节性多动脉炎病史的患者，在权衡利弊和充分告知后可以接种。（2）建议调整接种或用药时机：①使用抗CD20单抗治疗的患者，建议在下一剂抗CD20单抗使用前至少2周接种疫苗。②接种时糖皮质激素建议小于20mg/d泼尼松等效剂量，低于10mg/d更优。③建议使用肿瘤坏死因子抑制剂之前2~4周接种乙型肝炎疫苗。④使用大多数免疫抑制剂的患者，如病情许可，建议接种前后停药1~2周或者在用药间隔接种。（3）接种后监测：抗HBsAb与HBV的血清学保护密切相关。建议患者在全程接种疫苗后4~6周检测血清抗HBsAb浓度（达到10IU/L以上）。如果疫苗接种后抗HBsAb阴性或未达到有效浓度的患者在疾病稳定期（可以在应用糖皮质激素和免疫抑制剂的情况下），推荐重复全程接种乙型肝炎疫苗或加强免疫。七、甲型肝炎疫苗中国应用的疫苗类型：灭活疫苗、减毒活疫苗。接种建议：（1）建议接种：建议所有未曾感染甲肝病毒的患者接种灭活疫苗，可以在应用糖皮质激素和免疫抑制剂情况下接种。免疫程序按照疫苗说明书执行，全程接种。（2）建议调整接种或用药时机：①使用抗CD20单抗治疗的患者，建议在下一剂抗CD20单抗使用前至少2周接种疫苗。②接种时糖皮质激素建议小于20mg/d泼尼松等效剂量，低于10mg/d更优。③使用其他免疫抑制剂的患者，如病情许可，建议接种前后停药1~2周或者在用药间隔接种。八、人用狂犬病疫苗中国应用的疫苗类型：灭活疫苗。接种建议：（1）免疫程序按照疫苗说明书执行，全程免疫。（2）接种策略：①暴露后接种无绝对禁忌证：被狂犬或其他动物咬伤、抓伤，立即用一定压力的流动清水和肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）交替清洗并使用稀碘伏、苯扎氯铵或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒伤口，按照暴露后免疫程序接种本疫苗。使用免疫抑制剂的患者建议尽早使用狂犬病被动免疫制剂。②暴露前接种：有接触狂犬病毒风险的人员，如长期旅行、预期会大量接触动物的个人，按照暴露前免疫程序接种本疫苗。风湿免疫性疾病活动期，存在未控制的癫痫、神经精神疾患、严重慢性疾病、感染、使用免疫抑制剂等患者暂缓接种。接种后监测：（1）建议末次接种疫苗后7~14d检测中和抗体滴度。（2）曾有接种后出现反应性关节炎、过敏性紫癜、大疱性类天疱疮、多发性一过性白点综合征、吉兰-巴雷综合征、急性横贯性脊髓炎等的报道，如有不适症状，建议及时专科就诊。由于风湿免疫病患者免疫状态的个体性、抗风湿药物治疗方案的复杂性和疫苗免疫原性评估研究的多样性，疫苗接种高质量的循证医学证据有限。本共识结合现有临床证据、国际同类指南和共识以及国内真实世界疫苗接种的实践经验，针对8种疫苗给出了推荐意见，见表1。本共识力求推动中国成人风湿免疫性疾病患者规范化的疫苗接种和感染防治，今后将依据国际国内临床研究和临床实践进行及时更新。表1风湿免疫性疾病患者常用疫苗接种建议要点a注：a推荐疾病稳定期接种；使用小剂量糖皮质激素（相当于泼尼松剂量≤10mg/d），无须调整药物；如无说明，使用生物制剂如肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素6抑制剂、白细胞介素12/23和白细胞介素17抑制剂的患者无须调整药物；羟氯喹、柳氮磺吡啶、秋水仙碱、阿普斯特、地舒单抗、静脉用人免疫球蛋白不属于免疫抑制剂；b糖皮质激素建议日剂量小于20mg/d泼尼松等效剂量，低于10mg/d​

为做好农村强直性脊柱炎患者救治工作，减轻强直性脊柱炎患者负担及痛苦，吉大三院风湿免疫科牵头开展强直性脊柱炎健康乡村项目。近日，强直性脊柱炎健康乡村项目在吉大三院正式启动。吉林省农业农村厅处长曹殿广、吉大三院副院长顾锐、吉林省地级市医院代表、吉大三院风湿免疫科全体成员参加启动仪式。仪式由吉大三院风湿免疫科主任李萍主持。项目指导单位：国家卫生健康委、国家乡村振兴局。项目执行单位中国乡村发展之源服务促进会、中国残疾人福利基金会、中国社会扶贫网项目目标对中重度强直性脊柱炎患者开展医疗救治，帮助患者减轻病痛，实现正常生活。救治对象农村人口中重度强直性脊柱炎患者。补贴内容对救治对象使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》范围内的特殊药品，经基本医保、大病保险、医疗救助等已有政策报销之后的自付部分。补贴标准补贴上限为使用药品费用的20%。

康复锻炼：可防止股骨头坏死患者废用性肌肉萎缩，是促使其早日恢复功能的有效手段。功能锻炼应以主动活动为主，被动活动为辅，由小到大，由少到多，逐渐增加；并根据股骨头坏死的分期和分型、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析结果选择适宜的锻炼方法。（1）平卧分腿法：平卧位，双下肢伸直位紧贴床面，脚尖向上，中立位向外侧展开30°再内收至中立位，动作反复，每日200次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死各期及术后的康复治疗始终。（2）坐位踢腿法：坐位稍前屈，双膝关节与肩同宽或稍外展，用力将小腿向前上方踢起，直至膝关节完全伸直并停留5s，可逐渐增加负重踢腿训练，每日200次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死各期及术后康复治疗始终。（3）卧位抬腿法：平仰卧，抬高患肢，屈髋屈膝90°，再放平患肢，动作反复。每日200次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后半负重及全负重期。（4）坐位分合法：坐于椅上，双手扶膝，双脚与肩等宽，双腿同时充分外展、内收。每日300次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。（5）立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬高患肢，屈髋屈膝90°，使身体与大腿成直角，再放下患肢，动作反复。每日300次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。（6）扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复。每日300次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。（7）内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈动作。每日300次，分3~4完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。（8）扶拐步行训练或骑自行车锻炼：应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后半负重或完全负重期。

对比2019EULAR指南，2022ACR指南有哪些不同？自身免疫紊乱和接受免疫抑制治疗这两种情况，都使得风湿病患者处于免疫受损状态中，这使得风湿患者始终处于更高感染风险的威胁中。因此，如何增强免疫力始终是风湿病患者及其家属最为关注的话题。而接种疫苗，是目前认为更加可靠、廉价、高效的“增强免疫力”的方法。为了给患有风湿和肌肉骨骼疾病（以下简称风湿病）的成人和儿童接种疫苗实践提供循证建议，2022年7月11日，美国风湿病学会（ACR）委员会批准了最新版的风湿病患者的疫苗接种指南。本次指南更新讨论了以下方面的问题并给出相应建议：1.风湿病患者使用某些特定关键性疫苗的扩展性建议；2.讨论了关于是否继续使用免疫抑制剂或延迟接种的问题；3.对最大限度提高疫苗免疫原性进行了扩展的指导；4.讨论了使用免疫抑制剂的患者注射减毒活疫苗的安全方法并给出建议。使用免疫抑制剂的风湿病患者使用特定疫苗的适应证范围扩大。对于所有风湿病患者，无论其疾病活动如何，都有条件地建议接种灭活疫苗。对于≥65岁的老年风湿病患者及年龄>18岁且<65岁且正在接受免疫抑制剂治疗的风湿病患者，有条件地建议接种高剂量和佐剂流感疫苗，而不是常规剂量流感疫苗。对于年龄<65岁且正在接受免疫抑制剂治疗的风湿病患者，强烈建议接种肺炎球菌疫苗。对于年龄>18岁且正在接受免疫抑制剂治疗的风湿病患者，强烈建议接种重组带状疱疹疫苗。对于年龄>26岁和<45岁的正在接受免疫抑制剂治疗风湿病患者，有条件地建议接种HPV疫苗（如果之前没有接种过HPV疫苗的话）。对于风湿病患者，有条件地建议在同一天接种多种疫苗，而不是每种分开不同日接种。点评：2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）关于成年自身免疫病患者疫苗接种的建议提出：风湿病患者的疫苗接种应优选在疾病静止期间进行。2006年美国疾病预防控制中心（CDC）和免疫接种顾问委员会也提出：至少在免疫治疗前２周进行接种，这些治疗包括药物治疗、放射治疗和脾切除。本建议却进一步明确提出：对于所有风湿病患者，无论其疾病活动如何，都有条件地建议接种灭活疫苗。这给大部分感染高风险的患者给出了更加急切的疫苗接种推荐。和既往指南相比，2022年美国ACR指南对使用特定疫苗的范围建议明显扩大。2019年EULAR建议：对于大多数风湿病患者，应该强烈建议接种灭活流感疫苗以及23价肺炎球菌多糖疫苗，此次指南更新了对流感疫苗免疫原性的建议，明确提出建议接种高剂量或佐剂流感疫苗，而非普通流感疫苗。另外，2022年ACR指南对于年龄>18岁且正在接受免疫抑制剂治疗的风湿病患者，强烈建议使用重组带状疱疹疫苗。这是第一次明确提出所有成人风湿病患者均应接种带状疱疹疫苗，该建议和非活重组亚单位带状疱疹疫苗的上市有关，重组带状疱疹疫苗终于跳出了既往只有带状疱疹减毒活疫苗的限制，从此以后，免疫功能低下不再是接种带状疱疹疫苗的禁忌证。在对HPV疫苗和灭活疫苗的态度上，2019年EULAR建议和2022年ACR建议无额外更新。2019年EULAR：B型流感嗜血杆菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗、狂犬疫苗、破伤风-白喉类毒素、乙肝疫苗、甲肝疫苗均有灭活剂型，对风湿病患者是安全的。同时建议风湿病患者，尤其系统性红斑狼疮患者建议接种HPV疫苗。由于男性中也普遍存在HPV感染，男性风湿病患者也应参考一般人群的建议接种HPV疫苗。对于风湿病患者，有条件地建议在同一天接种多种疫苗，而不是分开不同日接种每种疫苗。这一点的提出给所有需要接种多种疫苗的风湿病患者松绑，多种疫苗多次就诊的不便和为了接种多疫苗带来的漫长的停药期，往往是疫苗没有及时接种或疫苗接种停药导致病情复发率增加的原因。灭活疫苗接种时的药物管理建议1.使用甲氨蝶呤的患者，接种流感疫苗后至少推迟2周使用甲氨蝶呤；但接种其他减毒活疫苗可继续使用甲氨蝶呤治疗，不必停药。2.使用利妥昔单抗的患者，接种流感疫苗后可继续使用利妥昔单抗的治疗，不必推迟。但如果疾病活动情况允许的话，流感疫苗接种后同样建议推迟2周后使用利妥昔单抗。对于其他灭活疫苗，应在下一次注射利妥昔单抗的计划前进行接种，接种后至少推迟2周使用利妥昔单抗。3.使用除甲氨蝶呤和利妥昔单抗以外的免疫抑制剂的患者，接种流感疫苗和其他减毒活疫苗前后均无需停药，接种前后均可继续原免疫抑制剂的治疗方案。备注：上述建议均是有条件的推荐，停药建议在疾病活动允许的情况下推荐。同时鼓励非风湿免疫科专科医生，如普通儿科医生和成人内科医生给风湿病患者普及流感疫苗接种，同时咨询专科医生过程中是否需暂停甲氨蝶呤。点评：由于针对B细胞的生物制剂（如利妥昔单抗）会严重影响疫苗激发的体液免疫，从而降低疫苗的效力。因此既往的指南中，专家均建议风湿病患者在使用抗B细胞生物制剂之前接种疫苗，对需要继续使用利妥昔单抗的患者的接种计划语焉不详，临床实践中难免给出过于严苛停药时长的建议。2022年ACR的指南对使用利妥昔单抗治疗的患者使用流感疫苗和其他灭活疫苗的建议做了详细的更新，更加贴合临床应用实践需求。服用糖皮质激素的患者中是否给予或推迟灭活疫苗接种（无论疾病活动如何）1.对于服用≤10mg/d泼尼松的患者，强烈推荐不必推迟流感疫苗和其他灭活疫苗的接种；2.对于服用＞10mg但＜20mg/d泼尼松的患者，有条件地推荐不必推迟流感疫苗和其他灭活疫苗的接种；3.对于服用≥20mg/d泼尼松的患者，有条件地推荐不必推迟流感疫苗的接种，但建议推迟其他灭活疫苗的接种。图片点评：2019年EULAR关于成年自身免疫病患者疫苗接种的建议中：风湿病患者的疫苗接种应优选在疾病静止期间进行。2006年，CDC和免疫接种顾问委员会也提出：为获得最大免疫反应，避免并发症，应在大量皮质激素（每天强的松≥20mg）治疗１个月后进行。2022年ACR的建议中明确提出，对于单纯使用糖皮质激素的患者的建议不必完全建立在疾病静止期的前提上；而对于服用泼尼松≥20mg/d的患者，有条件地推荐不必推迟流感疫苗的接种，但建议推迟其他灭活疫苗的接种。这对使用泼尼松等糖皮质激素患者的疫苗接种又是一个大松绑。对于正在接受免疫抑制剂治疗的风湿病患者，有条件地建议推迟使用减毒活疫苗对于风湿病患者，有条件地建议停药一段时间后接种减毒活病毒疫苗（见下表），并且建议接种后4周内继续暂停服用免疫抑制剂。图片备注：JAK＝Janus激酶；TNF＝肿瘤坏死因子；IL＝白细胞介素；IVIG=静脉注射免疫球蛋白G；IV=静脉注射；具体如下：1.对于使用糖皮质激素的患者，至少停药4周后方可接种减毒活疫苗，并且接种减毒活疫苗后继续停药4周；但对于每天服用相当于泼尼松<20mg/天或<2mg/kg/天或间隔一天的糖皮质激素治疗（即“低水平免疫抑制）这部分的患者（常为体重<10kg的婴幼儿），减毒疫苗接种可能至关重要，如果患者停用糖皮质激素后疾病复发风险或肾上腺功能不全的风险很高，则接种减毒疫苗时可以考虑继续使用这些低剂量激素。2.对于使用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤的患者，至少停药4周后方可接种减毒活疫苗，并且接种减毒活疫苗后继续停药4周；但对于服用甲氨蝶呤≤0.4mg/kg/周或硫唑嘌呤≤3mg/kg/天（低水平免疫抑制）的患者，如疫苗接种至关重要且停用免疫抑制导致疾病复发的风险很高，则可以视情况缩短等待时间。3.对于使用来氟米特，霉酚酸酯或者或钙调磷酸酶抑制剂的患者，至少停药4周后方可接种减毒活疫苗，并且建议接种减毒活疫苗后继续停药4周；4.对于使用JAK抑制剂的患者，建议停药至少1周后方可接种减毒活疫苗，并且接种减毒活疫苗后至少继续停药4周；5.对于使用TNF、IL-17、IL-12/23、IL-23，BAFF/Bly抑制剂的患者，建议至少停药超过一次给药间隔后方可接种减毒活疫苗，并且接种减毒活疫苗后至少停药4周；对于具有一个以上FDA批准给药间隔的药物，应选择最长间隔作为停用时间（例如，阿达木单抗可以每1周或每2周给药一次，以最长给药间隔2周为准）。6.对于使用IL-6抑制剂或IL-1抑制剂（如阿那白滞素，利纳西普，卡那单抗）的患者，建议停药超过一次给药间隔方可接种减毒活疫苗，并且接种减毒活疫苗后继续停药4周；对于患有自身炎症性疾病或系统性特发性关节炎的儿童，如果停用生物DMARD疾病复发的风险非常高，而减毒活疫苗接种至关重要，则可以考虑缩短停药时间。7.对于使用阿巴西普，Anifrolumab和或静脉注射环磷酰胺的患者，建议停药至少一个给药间隔后方可接种减毒活疫苗，接种减毒活疫苗后也应继续停药4周后方可继续用药；同样，对于具有一个以上FDA批准给药间隔的药物，应以最长给药间隔作为停药时间。8.对于使用利妥昔单抗的患者，至少停药6个月后方可接种减毒活疫苗，接种减毒活疫苗后继续停药4周再给药。9.对于使用人免疫球蛋白（IVIG）的患者，如果使用剂量为300-400mg/kg，建议至少停药8个月后方可接种减毒活疫苗；如果用药剂量为1000mg/kg，建议至少停药10个月后方可接种减毒活疫苗；如果使用剂量为2000mg/kg，建议至少停药11个月后方可接种减毒活疫苗。同样，接种减毒活疫苗后均需至少等待4周再给药；疫苗接种前停用IVIG的建议旨在提高疫苗的效力，而不是安全性的考虑。也就是说，在具体实践中某些情况例如在麻疹流行时期，最好提前接种，而不是机械按照建议推迟接种。点评：常见的减毒活疫苗如麻疹、风疹腮腺炎疫苗及带状疱疹疫苗对成人风湿病患者和儿童风湿病可能至关重要。对于减毒活疫苗的接种，2019年EULAR建议：风湿病患者可慎用减毒活疫苗。美国感染病学会的指南建议：支持对正在接受诱导低水平免疫抑制治疗的患者予以疫苗接种减毒活疫苗。这些治疗包括：低剂量泼尼松（<2mg/kg：最大剂量≤20mg/d）或等效剂量的其他药物；甲氨喋呤（每周≤0.4mg/kg）；硫唑嘌呤[≤3mg/（kg·d）]，但未针对具体的情形和新型生物制剂给出详细建议。此次更新对减毒活疫苗的使用时机给出更加具体可行的建议。由于针对B细胞的生物制剂（如利妥昔单抗）会严重影响疫苗激发的体液免疫，在既往的指南中均建议风湿病患者应该在使用抗B细胞生物制剂之前接种疫苗，而对需要继续使用利妥昔单抗的患者的接种计划语焉不详。2022年ACR的指南对使用利妥昔单抗治疗的患者使用减毒活疫苗给出详细的停药建议。指南更新对使用人免疫球蛋白对注射疫苗的情况也给出了相关建议，不过此规定的原因不在于安全性，而在有效性的考虑。因为丙种球蛋白属于血制品，对疫苗的接种有一定影响。应用血液制品后，血液制品的抗体进入人体内，有可能和疫苗中的抗原特异性地结合，干扰机体对这种疫苗的免疫应答。血液制品所含的抗体滴度越高，其使用剂量越大，抗体在体内衰减的耗时越长，对后续疫苗接种的影响则越持久。但上述影响主要在于减毒活疫苗，对常见的灭活疫苗影响不大，所本指南中对人免疫球蛋白的停药建议仅在减毒活疫苗中体现。妊娠期间使用生物制剂，孩子出生后何时接种轮状病毒减毒活疫苗1.如在妊娠中晚期使用了肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi），新生儿出生后6个月内可接种轮状病毒减毒活疫苗；2.如在妊娠中晚期使用了利妥昔单抗，新生儿出生后6个月内不可接种轮状病毒疫苗，建议出生6个月后才接种轮状病毒疫苗。图片注：宫内生物制剂暴露，出生后何时接种轮状病毒减毒活疫苗点评：2019年EULAR关于成年自身免疫病患者疫苗接种的建议提出，若风湿病患者在妊娠中晚期接受了生物制剂治疗（TNFi更常见），那么新生儿在出生前6个月之内，应该避免使用减毒活疫苗。因为在妊娠后期这些生物制剂可能通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿免疫功能造成影响。然而轮状病毒性肠炎是儿科急诊常见的疾病，每年发病率较高，常见于秋末冬初，严重威胁新生儿的健康，所以新生儿一般有必要注射轮状病毒疫苗，轮状病毒疫苗是预防轮状病毒性肠炎的疫苗，主要接种年龄为2月龄至3岁，因此，基于循证医学依据和临床实践需求，此次指南的更新特别提出，如在妊娠中晚期使用了TNFi，新生儿出生后6个月内可接种轮状病毒减毒活疫苗，而不是均不可接种所有的减毒活疫苗。同时，指南并且对妊娠中晚期使用利妥昔单抗的情况也做了详细建议。总结需要注意的是，支持上述建议的证据总体质量较低，所以上述大多数建议都是有条件的，需要更多的循证医学证据支持。这些建议的应用需在患者发生疫苗预防疾病的风险和风湿病复发的风险之间权衡，特别在需要暂停免疫抑制剂进行疫苗接种时。回顾笔者综述的上一版风湿病患者疫苗接种指南——风湿病患者如何接种疫苗?这样才是真的提高免疫力！笔者认为本次指南的更新对风湿科医疗实践的指导是意义重大的，虽然证据级别较低，但此次指南更新给出了更详细具体的建议，往往更有利于指导临床实践和给予更多变通空间。在临床实践中，接种疫苗和停药的决定常鼓励医生与患者共同决策，本次指南的更新也为医患的共同决策的提供了更详实的依据，有理有据的松绑之下，或许会给患者带来更多的临床获益。

选自中华内科杂志问题：何为AS/SpAAS是SpA的临床表型之一，属慢性炎症性全身性疾病，主要累及中轴关节。好发于青壮年，患病率约0.1%~1.6%。其主要表现为腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限。部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎，还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等[1]。约25%~30%的AS/SpA患者可出现眼部病变，以葡萄膜炎最常见。劳累、消瘦和低热亦是AS/SpA患者常见的全身表现。问题1：人类白细胞表面抗原(HLA)-B27阳性能否确诊AS/SpA意见1: HLA-B27阳性不能确诊AS/SpA（1A）AS/SpA是与遗传密切相关的疾病，已发现疾病易感基因之一是HLA-B27。健康人群也有一定比例HLA-B27阳性率，且存在人种差异，世界范围内健康人群HLA-B27阳性率在1%~25%，但AS/SpA患者HLA-B27阳性率显著高于健康人群[1]。HLA-B27基因亚型有200多种，与AS/SpA相关的分为3种类型，疾病风险相关亚型、疾病保护亚型和疾病发生无关型，如与AS/SpA致病风险相关的亚型有HLA-B*2704和HLA-B*2705等。根据AS/SpA分类标准，AS/SpA的诊断还需要除HLA-B27外的其他临床和影像学证据综合评估。因此，仅HLA-B27阳性不能作为分类诊断AS/SpA的唯一证据，但其阳性对鉴别其他脊柱关节疾病亦有较大参考价值。问题2：HLA-B27阳性的AS/SpA，会遗传下一代吗意见2：HLA-B27阳性的AS/SpA患者，需高度关注子代遗传AS/SpA（2C）AS/SpA的易感基因有100多个，属多基因遗传病，且在致病过程中内在易感基因与外因(环境因素等)共同作用才能发病[3]。尽管HLA-B27在AS/SpA发病机制中发挥作用，但其在分子水平上的确切作用尚未阐明。既往遗传学研究显示，如果父母中有一位HLA-B27阳性，那么子代遗传该基因的可能性至少50％，但实际上发展为AS/SpA的几率较小。在决定子代对AS/SpA的易感性方面，女性患者的影响大于男性患者，特别是发病年龄较小的女性。也就是说，如果母亲有AS/SpA，与患有AS/SpA的父亲相比，子代遗传和发展为AS/SpA的机会更大。若家族中不存在HLA-B27基因，则家族成员患病风险较低。研究结果显示，对AS/SpA患者的一级亲属，患AS/SpA的概率约为19 %，对AS/SpA患者的HLA-B27阳性一级亲属，患AS/SpA的概率大约增至32%。虽然遗传因素在AS/SpA中发挥重要作用，但多基因病的发病需要内因和外因的共同作用才能致病，故不建议该基因阳性即做出有关生育问题的决策。问题3：为何AS/SpA患者要定期检查C反应蛋白（CRP）意见3：AS/SpA患者需定期检测C反应蛋白（1C）CRP是一种非特异性急性期炎症反应物，是对多种疾病如炎性关节炎、感染、创伤等引起的炎症反应而急剧升高的蛋白质。据报道，约60％的活动性AS/SpA患者可出现CRP升高。监测CRP有助于：(1)监测炎症状况：判断AS/SpA炎症程度通常采用定量评分方法，如强直性脊柱炎病情活动度评分(ASDAS)，除了患者和医生的评估外，还包含客观检测指标CRP，故临床检测CRP有助判断炎症情况，甚至在评估无疼痛、无症状AS/SpA患者亦有参考价值[4]。(2)预测放射学进展：CRP水平较高者其影像学的脊柱炎症（骨髓水肿）及破坏进展（骨侵蚀等）更严重。(3)预测肿瘤坏死因子α (TNFα)抑制剂的治疗反应：CRP水平较高者治疗后症状改善更明显。值得注意的是，有一部分CRP正常的患者，亦有可能处于疾病活动，可选择CRP联合其他方法如磁共振成像（MRI）综合评估。问题4：AS/SpA患者为何复查MRI意见4：AS/SpA患者需定期复查磁共振成像（1B）MRI在AS/SpA中广泛应用[5]：(1)辅助诊断：根据AS/SpA诊断分类标准，MRI显示骶髂关节骨髓水肿及骨炎可作为AS/SpA放射学诊断标准。(2)监测疾病活动度：MRI可显示急性炎症，如骨髓水肿，并可行脊柱、骶髂关节炎影像学评分，以了解关节炎症程度。(3)监测骨结构破坏：MRI可显示骨结构破坏的征象，如脂肪病变、侵蚀、硬化和强直等慢性改变征象，并可行脊柱和骶髂关节影像学评分。MRI评估椎角炎症、脂肪病变征象对预测新骨赘形成有一定价值。(4)辅助预测预后及疾病严重度：1~3年定期复查MRI，显示骨赘增加1~3个，常提示疾病进展未得到有效控制，预后较差。(5)评估药物治疗效果：通过评估炎症及骨结构改变情况，可评估多种药物的治疗效果。临床研究显示，TNFα抑制剂治疗AS/SpA 12周时即可出现MRI的明显改变，因此AS/SpA患者可根据自身情况及医生建议定期复查MRI，以了解炎症病变改善程度。问题5：吸烟是否影响AS/SpA患者疾病活动度及功能意见5：AS/SpA患者应戒烟（1C）已确定，吸烟是多种风湿性疾病的主要环境危险因素之一，包括AS/SpA。吸烟与AS/SpA疾病活动和影像学严重程度增加有关[6]，故国际多项AS/SpA专家诊治指南明确推荐AS/SpA患者戒烟。与不吸烟AS/SpA者比，吸烟AS/SpA者Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数 (BASDAI)明显更高，正在吸烟者和既往吸烟者BASDAI亦明显高于不吸烟者。与曾吸烟者比，正在吸烟者BASDAI更高。与不吸烟者比，吸烟者(包括正在吸烟者和既往吸烟者)Bath强直性脊柱炎/脊柱关节炎功能指数 (BASFI)明显更高(数值越高，活动能力越差)。值得注意的是，吸烟对AS/SpA风险还包括对非甾体抗炎药（NSAIDs）和生物制剂等药物的药效的影响。问题6：AS/SpA患者运动锻炼有何益处意见6：AS/SpA患者应坚持运动锻炼（2D）运动锻炼是AS/SpA的治疗基础，无论是何种类型的运动，适度运动均可有效减轻疼痛、提高运动功能、增强心肺功能和改善生活质量[7]，其中游泳对疼痛、社会功能和精神健康方面的改善优于陆地运动。至于水上运动是否有助病情缓解还需进一步研究。问题7：治疗AS/SpA的首选药物意见7：AS/SpA患者若无使用NSAIDs禁忌证，治疗时首选NSAIDs（1B）根据多项国际AS/SpA指南推荐，AS/SpA患者如无使用 NSAIDs的禁忌证，治疗时首选NSAIDs。NSAIDs对AS/SpA有以下作用[8]：(1)缓解疼痛、晨僵和改善脊柱活动度。(2)长期使用NSAIDs可降低CRP、红细胞沉降率(ESR)。(3)长期使用NSAIDs可延缓脊柱关节骨结构破坏的进展。具体使用注意事项：(1)任何一种NSAIDs均适用于AS/SpA患者，各种NSAIDs间无优劣之分。(2)如果连续最大剂量使用NSAIDs治疗2周后，AS/SpA患者症状缓解不满意，建议换用另一种NSAIDs。(3)分别尝试两种(足量且治疗超过2周以上)NSAIDs均无法控制症状，可选择其他种类的药物。(4)当AS/SpA患者伴有消化性溃疡风险因素时，可考虑优选选择性环氧化酶-2抑制剂治疗。(5)与医生定期沟通，权衡药物风险与获益，共同决策长期、连续足量、减量或按需治疗。问题8：AS/SpA患者口服NSAIDs治疗对心血管系统的影响意见8：AS/SpA患者服用NSAIDs应定期监测心血管风险指标（2C）NSAIDs可能具有潜在的心血管风险，包括心律不齐、血压升高等。AS/SpA患者临床应用NSAIDs的研究提示，选择昔布类、非选择性NSAIDs治疗2~12周与安慰剂比，安全性无明显差异。可见AS/SpA患者短期服用NSAIDs无显著心血管风险。其他疾病如类风湿关节炎和骨关节炎等长期使用NSAIDs(大于1年及以上)的研究结果提示，有轻微的心血管风险警示[9]。故对长期应用NSAIDs的AS/SpA患者应定期评估心血管疾病风险。问题9：AS/SpA患者口服NSAIDs对胃肠道有何影响意见9：AS/SpA患者服用NSAIDs应注意消化道风险（2B）NSAIDs可通过抑制胃肠道黏膜前列腺素的产生，减少胃肠道黏膜屏障的保护和修复能力，导致胃肠道副反应，如上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和溃疡等。胃肠道出血相关危险因素为老年人、NSAIDs疗程(通常在治疗的前3个月出血)、NSAIDs剂量较大、既往有消化性溃疡病史、合并糖皮质激素治疗、合并抗抑郁药治疗、合并幽门螺杆菌感染等。临床研究提示，AS/SpA患者昔布类或非选择性NSAIDs短期治疗(2至12周)胃肠道不良事件多于安慰剂组[10]。目前资料未能对AS/SpA患者长期口服NSAIDs的胃肠道不良事件相关风险做出评估。因此AS/SpA患者应结合自身胃肠道相关危险因素及NSAIDs治疗的必要性、获益进行权衡。建议AS/SpA患者短期或长期应用NSAIDs时联合应用保护胃肠道黏膜药物如质子泵抑制剂(PPI)等。问题10：AS/SpA患者何时接受TNFα抑制剂治疗意见10：AS/SpA患者标准治疗疗效不佳可接受TNFα抑制剂治疗（1A）；AS/SpA患者经TNFα抑制剂治疗后缓解半年，可考虑减量维持治疗（2C）1．疾病处于活动期，标准治疗包括非药物治疗和至少2种类型的NSAIDs使用至少4周。疗效不佳时，建议联用TNFα抑制剂控制病情，尤其是持续高疾病活动度的AS/SpA患者更推荐TNFα抑制剂治疗。治疗过程中可能出现注射部位过敏反应、输液反应、感染、心力衰竭和皮肤反应等副作用。2．AS/SpA经治疗达到临床缓解(稳定期)半年以上，TNFα抑制剂可考虑减量维持应用[11]。问题11：为何AS/SpA患者要检查乙型肝炎病毒（HBV）意见11：AS/SpA患者用药前应筛查乙型肝炎病毒（1C）AS/SpA患者行HBV常规筛查非常必要，因HBV在炎症性疾病患者，如伴乙型肝炎AS/SpA患者接受药物治疗包括NSAIDs、柳氮磺吡啶、TNFα抑制剂时易被激活。临床研究表明，在未予抗病毒治疗的伴乙型肝炎AS/SpA患者中，接受TNFα抑制剂治疗后HBV激活的发生率可高达6.9%~50%。另外，AS/SpA患者的病情活动和药物治疗会损害肝功能，当合并病毒性肝炎时肝功能的损害会加重。有研究显示，活动期患者肝功能损害的发生率(32.7%)高于稳定期患者(24.1%)[12]。故治疗前不仅要筛查，治疗期间也建议根据病情及医生建议可半年左右定期复查HBV的DNA定量。问题12：AS/SpA伴HBV携带者，能否使用TNFα抑制剂治疗意见12：AS/SpA伴乙型肝炎慢性感染者接受TNFα抑制剂治疗应定期复查乙型肝炎病毒激活情况（2C）HBV再激活是其表面抗原(HBsAg)阴性，随访期转为阳性；或未检测到HBV DNA，而随访期检测到HBV DNA；或基线期HBV DNA阳性，而随访期HBV DNA定量增加了10倍。HBV携带的AS/SpA患者，可接受TNFα抑制剂治疗。值得注意的是：(1)AS/SpA伴慢性HBV感染者[ HBsAg阳性，乙型肝炎核心抗体(HBcAb)阴性/阳性，无论是否检测到HBV DNA]：若未接受预防性抗病毒治疗的TNFα抑制剂使用者，其HBV激活率高于已接受预防性抗病毒治疗者。建议治疗期间同时抗HBV治疗[13]。(2)AS/SpA伴HBV转阴者(HBsAg阴性和HBcAb阳性)：根据临床情况一般无需常规抗HBV治疗。因此伴乙型肝炎慢性感染的AS/SpA患者可接受TNFα抑制剂治疗，治疗期间应定期筛查HBV激活情况。综合临床情况决定是否需要抗病毒治疗。问题13：AS/SpA患者使用TNFα抑制剂对生育有何影响意见13：TNFα抑制剂对AS/SpA患者生育、妊娠无不良影响（2D）根据现今的研究发现，对男性而言，(1)TNFα抑制剂不会损害AS/SpA患者的精子质量或生育能力。(2)AS/SpA患者在接受TNFα抑制剂治疗后精子质量可能有所提高。因此AS/SpA患者可考虑治疗后处于低疾病活动度时再生育。对女性而言，孕期使用TNFα抑制剂对胎儿的影响，临床研究显示，(1)使用TNFα抑制剂的患者与健康对照者比，出生率无明显下降，畸胎率无增加，而早产率、自然流产率及婴儿出生低体重风险增加。(2)使用TNFα抑制剂与不使用TNFα抑制剂者比，上述妊娠不良事件发生率无明显增加[14]。(3)不使用TNFα抑制剂者与健康对照者比，患者的自然流产风险亦有增加。综上所述，使用TNFα抑制剂对AS/SpA患者生育、妊娠无不良影响，至于对女性中晚期妊娠的风险还需更多研究。问题14：AS/SpA患者使用TNFα抑制剂治疗后会增加结核感染吗意见14：AS/SpA患者接受TNFα抑制剂治疗应筛查结核感染情况（1C）TNFα抑制剂的应用与结核感染备受关注[15]。临床研究发现，接受TNFα抑制剂治疗者结核发生率为0.57%，而未接受治疗者结核发生率为0.076%。其中有关AS/SpA患者的结核发生风险未见明显增加。值得注意的是，由于疾病本身及多种药物影响，建议：(1)所有准备使用TNFα抑制剂治疗者均需详细询问结核病病史，包括接触史、治疗情况及详细体检。(2)用药前需接受胸部X线检查及结核菌素皮肤试验、干扰素释放试验(IGRA)检查如结核菌感染T细胞斑点试验（T-SPOT）检查，治疗期间每半年可根据病情及医生建议复查IGRA。(3)用药期间结核菌素皮肤试验或IGRA由阴变阳，综合临床情况决策是否进行预防结核治疗。问题15：参加病友会和患者教育对AS/SpA患者有何获益意见15：AS/SpA患者建议参加病友会组织（1C）除了药物治疗，参加患者组织/病友会及患者教育是AS/SpA治疗中的重要部分，但最易被忽视。参加患者组织/病友会，可接受科普知识，更好地了解发病、诊断和治疗，同时帮助患者更好地掌握应对生理和心理问题的技巧，更为正确、规律、持续地进行锻炼和康复训练[16]。通过患者教育可改善临床症状，包括BASDAI、BASFI、生活质量评分的改善。此外，亦可改善患者的自我管理、自我效能、生活质量、背痛、焦虑量表。活动形式包括以医学专业人士为主导/以患者为主导的群体教育项目、自我管理课程或结构化教育结合运动课程等，患者可结合自身情况参加相应的病友会。

新冠疫苗的全民免费接种计划，正在如火如荼地进行，最近在门诊很多患者问到：“医生，单位最近在统计接种新冠疫苗，我是风湿病患者，要不要接种？”，除此以外，还有一系列其他的疑问，包括： 我是红斑狼疮患者，现在病情稳定，能接种新冠疫苗吗？ 我是类风湿关节炎/强直性脊柱炎患者，能接种新冠疫苗吗？ 我现在用着环孢素/吗替麦考酚酯/甲氨蝶呤，能接种新冠疫苗吗？ 我最近用过利妥昔单抗，能接种新冠疫苗？ 我用着生物制剂（益赛普/修美乐/安百诺/强克/雅美罗/可善挺），能打新冠疫苗吗？ 我刚打过人乳头瘤病毒（HPV）疫苗/流感疫苗，能接种新冠疫苗吗？ 关于以上问题，下面我一一为大家解答。 如果大家还不清楚疫苗是什么，可以先参考视频疫苗是什么？ 风湿病患者接种疫苗的官方建议 风湿病患者能否接种疫苗，取决于很多因素。2019年发表在权威风湿病杂志Annuals of Rheumatic Disease上的文献综述提示，风湿病患者流感和肺炎链球菌、带状疱疹的感染率增加，人乳头瘤病毒（HPV）的感染率增加，乙肝病毒的感染率和一般人群相似[1]，因此，接种上述疫苗能明显降低风湿病患者因感染导致的健康风险。2011年，欧洲风湿病学会（EULAR）曾发表关于成人风湿病患者接种疫苗的建议[2]，并于2019年进行了更新[3]。除此以外，日本的学者也于2015年发表了关于儿童风湿病患者疫苗接种的建议[4]，现笔者综合以上文献数据，将风湿病患者关于接种疫苗的建议综合如下： 1.风湿病患者什么时候接种合适？ 风湿病患者接种疫苗优先选择在疾病稳定期进行疫苗接种 2.风湿病患者适合接种什么疫苗？ （1）风湿病患者可接种灭活疫苗（灭活疫苗即死疫苗，常用包括流感、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、甲肝灭活疫苗、狂犬病疫苗等），风湿病患者若接种减毒活疫苗，需慎重。此处我们有必要弄清楚死疫苗和活疫苗的区别。二者都是用病原体制成，但是活疫苗只是毒力减弱（如卡介苗、带状疱疹疫苗、水痘疫苗、含麻疹成分的疫苗、脊髓灰质炎疫苗、乙脑减毒疫苗、甲肝减毒疫苗、水痘疫苗等），接种后在体内仍然有生长繁殖能力，接近于自然感染，刺激抗体产生的能力强，可激发机体对病原的持久免疫力，减毒活疫苗对于免疫力低下的患者有引起感染的风险。而死疫苗是用物理或化学方法将病原体杀死，进人人体后不能生长繁殖，刺激抗体产生的能力弱，通常需多次重复接种以获得持久免疫力，死疫苗免疫力低下的患者也可以接种。 关于不同疫苗的区别，可以参考链接视频 6分钟了解疫苗的设计原理。 （2）强烈建议风湿病患者接种流感疫苗，肺炎球菌疫苗。 （3）女性红斑狼疮患者应考虑接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。 （4）有感染风险的患者应接种甲型肝炎、乙型肝炎、带状疱疹疫苗。 （5）风湿病患者的具有免疫能力的家庭成员应根据国家指南接种疫苗，除口服脊髓灰质炎病毒以外。 3.治疗风湿病的药物治疗影响疫苗接种吗？ （1）风湿病患者应接种破伤风毒素疫苗，若过去6个月内曾使用过B细胞清除治疗，考虑被动免疫（如注射破伤风免疫球蛋白）。 （2）若接种灭活疫苗，用糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDs）和（或）肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）不影响疫苗接种。灭活疫苗最好在两次用药期间使用。流感、肺炎球菌和乙肝疫苗在使用类克时应答下降。 （3）若进行B细胞清除治疗（如使用利妥昔单抗），接种灭活疫苗尽可能在利妥昔单抗治疗后至少6个月和下一疗程的B细胞治疗前4周进行疫苗接种；禁忌接种活疫苗。因B细胞被清除后会影响疫苗相关抗体产生，如果直接用药前或者用药后6个月内体液免疫应答显著减弱。 （4）若风湿病患者妊娠后半程使用生物制剂治疗（多为肿瘤坏死因子抑制剂），新生儿在出生后6个月内应该避免使用减毒活疫苗。因妊娠后期这些生物制剂可能通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿免疫功能造成影响。 （5）如果必须接种减毒活疫苗（如带状疱疹疫苗），最佳时间范围是开始免疫抑制治疗前4周。 何为免疫抑制治疗，根据疾病预防控制中心（CDC）的定义，“免疫抑制治疗”包括泼尼松20 mg / d或2 mg / kg体重≥2周，甲氨蝶呤（MTX）≥0.4 mg / kg / day，硫唑嘌呤≥3.0mg / kg / day或6-巯基嘌呤≥1.5mg / kg / day；生物改善病情抗风湿药物（bDMARDs，包括靶向TNF-α、IL-6、IL-17A、CTLA4、IL-1β等的生物制剂）和靶向合成改善病情抗风湿药物（tsDMARDs，包括托法替布，巴瑞替尼）。但是长期接受小剂量糖皮质激素治疗的情况下免疫抑制水平需要进一步研究。2019年EULAR的推荐意见中未提到其他的免疫抑制治疗如环孢素、环磷酰胺，结合2015年日本推荐，总结免疫抑制治疗如下表。也就是说，如果目前患者目前存在以下的免疫抑制治疗状态，是不建议接种减毒活疫苗的，最好在开始这些治疗前4周接种。 （6）大剂量糖皮质激素治疗（≥2 mg/kg或≥20 mg/d，2周以上）或接受利妥昔单抗治疗的风湿病患者，推荐进行预防接种后抗原特异性抗体浓度的检测。 那么问题来了，新冠疫苗是活疫苗还是死疫苗？ 目前对于国内新冠疫苗已经上市或者即将上市的品种大概有： 1.国药集团的两款是灭活疫苗（死疫苗）； 2.科兴的灭活疫苗（死疫苗）； 3.智飞龙飞马生物的重组蛋白疫苗； 4.康希诺的腺病毒载体疫苗 风湿病如果在稳定期，理论上说接种灭活疫苗和重组蛋白疫苗是可行的。如果是腺病毒载体疫苗，所用腺病毒载体尽管比较安全（低毒性），但该载体病毒仍具低感染力，有资料提示这种腺病毒载体能增加机体发热，呼吸道感染等风险。这时，同时应用免疫抑制剂是否会导致增加腺病毒易感性仍未知。 因此，如果您风湿病非常稳定，且未合并其他接种疫苗的禁忌征，6个月内未使用过利妥昔单抗，可以考虑接种新冠疫苗（死疫苗）。但是如果风湿病患者疾病处于活动期，比如类风湿关节炎患者关节肿痛明显，强直性炎患者疼痛及晨僵明显，狼疮患者还存在皮疹、脱发、发热、内脏损伤（尿蛋白，血尿，白细胞减少，贫血，血小板减少，胸腹水，活动性间质性肺炎，肺泡出血，肺动脉高压，肠系膜血管炎、神经精神异常等），SLEDAI评分>4分，血管炎患者还存在皮疹、发热、尿蛋白等疾病活动期表现，不建议进行新冠疫苗接种。同时，还需要注意，由于目前新冠疫苗上市时间比较短，还未进行过IV期临床试验，对于风湿病患者的安全性和有效性还有待时间的充分验证。 当然，即使没有风湿病，接种疫苗可能出现的某些极端事件，比如目前国外关于新冠疫苗的安全性事件方面出现的神经脱髓鞘病变，严重过敏现象等，个体差异非常大，这是概率事件，不仅仅限于新冠疫苗，而且对于个人而言，这种小概率事件是无法预测的。据中国科兴的疫苗在巴西的三期临床试验结果显示，科兴疫苗对新冠重症和住院的保护效力为100%，对需要医疗救治的轻症保护效力为77.96%，总体保护效力达50.4%。即便疫苗能降低感染风险，提供一定的保护力，但接种疫苗并非能完全杜绝感染。因此，在疫情期间，做好个人防护，减少聚集，带口罩，做好手卫生，仍然是第一位的。 总结起来，关于风湿病患者能否接种新冠疫苗？ 如果风湿病疾病非常稳定，且您所在地区存在感染风险，可以考虑接种新冠疫苗（死疫苗）；若6个月内使用过利妥昔单抗，会影响接种效果。不建议几种疫苗一起接种，若同时注射HPV疫苗或者流感疫苗和新冠疫苗，建议间隔至少两个星期。参考文献1. Furer, V., et al., Incidence and prevalence of vaccine preventable infections in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (AIIRD): a systemic literature review informing the 2019 update of the EULAR recommendations for vaccination in adult patients with AIIRD. RMD Open, 2019. 5(2): p. e001041.2. van Assen, S., et al., EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis, 2011. 70(3): p. 414-22.3. Furer, V., et al., 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis, 2020. 79(1): p. 39-52.4. Kobayashi, I., et al., Pediatric Rheumatology Association of Japan recommendation for vaccination in pediatric rheumatic diseases. Mod Rheumatol, 2015. 25(3): p. 335-43.5. National Center for, I. and D. Respiratory, General recommendations on immunization --- recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep, 2011. 60(2): p. 1-64.6. Rondaan, C., et al., Efficacy, immunogenicity and safety of vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: a systematic literature review for the 2019 update of EULAR recommendations. RMD Open, 2019. 5(2): p. e001035.